Podanie o przyjęcie do Liceum Ogólnokształcącego
im. Ignacego Krasickiego w Dubiecku

1) Nazwisko i imię (imiona)		
2) Data i miejsce urodzenia		
3) PESEL		
4) Imiona i nazwiska rodziców (opiekunów)		
5) Adres domowy		
6) Telefon do kandydata 		
7) Telefon do rodziców kandydata		
8) Adres e-mail kandydata		
9) Ukończona szkoła podstawowa		
10) Osiągnięcia: olimpiady, konkursy, zawody, inne.		

Klasa A	Zaznacz  X	
historia + język angielski + geografia		
biologia + język angielski + chemia		
informatyka + język angielski + geografia		
historia + matematyka + geografia		
biologia + matematyka + chemia		

Klasa B	Zaznacz  X	
geografia + historia + język polski		
biologia + chemia + język polski		
biologia + język angielski + język polski		
historia + język angielski + język polski		

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. 2016 r. poz. 922) oraz Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych.

 ..............................................                                                                                 .........................................
                     (data)                                                                                                                             (podpis kandydata)